La donazione differita: una modalità da ottimizzare che nasce da qualche spreco di troppo

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La donazione differita è un tipo di donazione in uso da qualche anno in Italia, che prevede, per un potenziale aspirante donatore, una valutazione preliminare di tipo anamnestica, clinica e diagnostica di laboratorio, per stabilirne l’effettiva idoneità alla donazione.

Vi è quindi una leggera differenza con i donatori alla prima donazione non differita, cioè chi vuole donare (o che ha effettuato l’ultima donazione da oltre 24 mesi), e completa direttamente la donazione senza affidarsi a un percorso diagnostico più rigido (da laboratorio appunto), ma soltanto dopo un giudizio di idoneità in linea con le norme vigenti, ovvero dopo il test preliminare e il questionario.

Le differenze d’approccio, dunque, sono essenzialmente legate a fattori diversi, tutti con un certo peso specifico:

1) Questioni di natura culturale: anche il dono, come moltissimi altri aspetti della vita di comunità, è sottoposto a un dibattito ampio circa modalità, regole di sicurezza, principi di organizzazione e ottimizzazione, differenze di approccio filosofico, come più volte abbiamo spiegato su Buonsangue (una dicotomia su tutte è, ad esempio, la questione del dono gratuito o a pagamento).

a) Nel caso della donazione differita, i fautori sostengono che tale modalità contribuisca in modo sostanziale a promuovere cultura del dono e consapevolezza nei nuovi donatori; a creare nel tempo una certa fidelizzazione che contrasta e attenua l’incidenza dei fattori emozionali che portano al dono in caso di tragedie e o catastrofi naturali, rivelandosi molto meno efficaci per sopperire al bisogno periodico di risorse. Inoltre, a favore di questo tipo di donazione, entrano motivazioni legittime sulla crescita culturale del soggetto donante, destinato a conoscere meglio il proprio livello di salute e il paniere di controindicazioni legate ai comportamenti a rischio, e infine, ragioni di natura tecnico-sanitaria, giacché la donazione differita offre l’opportunità di separare i percorsi di popolazioni a prevalenza di sieropositività differente.

b) Ragionevoli tuttavia anche le motivazioni di chi, sul piano culturale, vede nella prima donazione differita anche dei problemi congeniti: problemi da collegare soprattutto al rischio forte di demotivare chi si approccia al dono e si vede proiettato in un iter burocratico più lungo del previsto, finendo per rinunciare a presentarsi una seconda volta per il prelievo. Addirittura, vi sarebbero in ballo anche fattori legati al mero utilitarismo, ovvero la possibilità per il cittadino di fingere interesse per la donazione soltanto allo scopo di fare delle analisi e proteggersi dai propri comportamenti a rischio.

2) Sul piano organizzativo invece, è piuttosto intuitivo comprendere come scelte differenti sul piano di quale tipologia di donazione promuovere, siano legate soprattutto al grado di efficienza ed eccellenza organizzativa effettiva:

a) Regioni già a un livello avanzato sul fronte della chiamata organizzata e altamente performative sul piano della raccolta ottimizzata di emocomponenti, possono senza ombra di dubbio percorrere la strada della donazione differita con una certa serenità.

b) Regioni che hanno percentuali di raccolta minori, maggiori falle sul piano organizzativo e necessità di rispondere a carenze croniche più stringenti.

Insomma: spesso e volentieri, anche in un sistema trasfusionale di alta qualità e giunto a un livello di sicurezza estremamente valido come quello italiano, a favorire certi tipi di scelte o approcci particolari, interviene anche la contingenza. Come per esempio, la volontà di ridurre al minimo qualsiasi possibilità di spreco. Non è un caso, probabilmente, che le prime regioni a sviluppare sul piano culturale un discorso più sistematico sulla donazione differita siano state la Toscana e la Sicilia (quest’ultima, nell’ambito dell’autonomia che il sistema sanitario nazionale concede alle regioni è l’unica che prevede una normativa stringente sulla prima donazione differita): in Toscana, infatti, nel 2013 furono bloccati due lotti di plasma positivo da epatite C http://www.lanazione.it/firenze/cronaca/2013/08/10/932894-plasma-epatite-regione-farmaci.shtml, un’evenienza rarissima e con nessunissimo pericolo di trasmissione del virus ai malati, perché i lotti furono individuati entro le normali procedure di controllo durante la fase del frazionamento industriale così come riporta Repubblica di Firenze  http://firenze.repubblica.it/cronaca/2013/08/12/news/e_stato_prelevato_nel_2011_il_plasma_infetto-64641314/, lotti poi naturalmente smaltiti.

Anche in Sicilia, nel 2011, era accaduta sostanzialmente la stessa cosa con un lotto di plasma smaltito, http://www.canicattiweb.com/2011/08/07/sangue-infetto-negli-emoderivati-la-sicilia-identifica-plasma-sospetto/, circostanze che nell’ottica della valorizzazione massima del dono sono in controcorrente e non dovrebbero mai accadere.

Del resto, l’abbattimento degli sprechi è uno dei punti chiave del Piano Nazionale Plasma 2016-2020, fino a scendere sotto la soglia del 2% complessivo https://www.buonsangue.net/politiche/approvato-il-piano-nazionale-plasma-pnp-2016-2020-i-principi-guida-verso-lobiettivo-dellautosufficienza/.

In assoluto, quindi, è positivo che esistano delle diversità di approccio legate ai contesti e alle diverse situazioni da affrontare, ma a patto che esista un progetto a lunga visione di omogeneità sistematica che possa permettere, nel medio/lungo periodo, la garanzia dell’autosufficienza ematica nazionale, così come una crescita sempre maggiore e progressiva sul piano dell’efficienza organizzativa, della sicurezza, e della qualità complessiva dei servizi.

 

 

 

 

 

 

Il bisogno di sangue non va in vacanza: raccolte speciali, carenze e notizie dall’Italia che dona

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Il bisogno di sangue non va in vacanza, dunque… prima donate, poi partite. Noi di Buonsangue non ci stancheremo mai di ripetere questo consiglio e di sensibilizzare su questo tema, e per questo ecco tutte le informazioni per il fine settimana da nord a sud, e da est a ovest, su carenze, raccolte di sangue e possibilità per aiutare con un piccolo contributo il sistema trasfusionale italiano a essere sempre più efficiente e affidabile.

Sono tantissime le raccolte speciali di sangue organizzate dalle associazioni nei prossimi giorni, proprio per prevenire e fronteggiare il calo strutturale di donazioni che è tipico del periodo estivo.

Mercoledì 5 Luglio c’è stato l’anniversario di Fratres Nazionale, 67 anni di donazioni dal 1950. Così si moltiplicano le iniziative sul territorio delle sedi locali: sul nuovo sito rimodernato da poco http://www.fratres.it/ è possibile controllare sempre il calendario eventi, e scoprire, per esempio di due belle iniziative in Puglia: l’8 Luglio, ad Aradeo, in provincia di Lecce, donazione speciale in autoemoteca per prevenire ogni bisogno, mentre ad Andria (Bari) http://www.andrialive.it/news/attualita/509663/giornata-pugliese-del-donatore-di-sangue-al-palasport-il-12-luglio-tra-le-proteste, come racconta Andria Live, andrà in scena la “Giornata pugliese del donatore”, per non dimenticare il terribile scontro tra i treni dello scorso anno che costò la vita a 23 persone. Non sarà l’unica manifestazione in Puglia: anche a Taranto https://www.ciaksocial.com/taranto-celebra-la-prima-giornata-pugliese-del-donatore-di-sangue-con-una-raccolta-straordinaria/, come in altre città in tutta la Puglia, la ricorrenza istituita dal Dipartimento della Salute, del Benessere Sociale e dello Sport per Tutti della Regione Puglia sarà occasione per raccolte speciali e reclutamento di donatori (si spera) periodici.

In Campania, sempre la Fratres è attiva a Dugenta (Benevento) con una raccolta speciale prevista per il 9 luglio http://www.ilquaderno.it/gruppo-fratres-a-dugenta-riparte-donanzione-sangue-121278.html: Il Quaderno, quotidiano locale, c’informa che si tratta di un risultato fortemente voluto per far fronte al bisogno dall’associazione locale, dopo mesi in cui una raccolta organizzata era mancata.  A Suggi (Salerno) si registra invece una carenza a cui rispondere presto. Ecco l’appello http://www.salernotoday.it/cronaca/ruggi-appello-ail-donazione-sangue-salerno-5-luglio-2017.html dell’AIL (Associazione Italiana contro la Leucemia) per spingere i cittadini a donare.

Carenze di sangue significative si registrano in Sicilia, a Palermo, dove Repubblica avvisa che potrebbero diventare a rischio alcune terapie salvavita, ma la situazione non è rosea nemmeno a Messina e Catania http://palermo.repubblica.it/cronaca/2017/07/05/news/emergenza_sangue_in_sicilia_-170042187/; stesso quadro della situazione anche a Reggio Calabria http://www.strettoweb.com/2017/07/e-emergenza-sangue-agli-ospedali-riuniti-di-reggio-calabria-appello-ai-donatori/575730/.

Tali carenze, così come quella in Sardegna, sono ovviamente monitorate dal Centro Nazionale Sangue, che il 3 luglio ha lanciato un appello http://www.centronazionalesangue.it/notizie/marche-raccolta-per-talassemici-sicilia-e-sardegna già raccolto dalla Regione Marche, secondo la logica della compensazione nazionale.

Proprio nelle Marche, a San Benedetto del Tronto, concerto in ricordo dei Queen organizzato dall’Avis locale per promuovere donazioni speciali il 12 e il 26 luglio e far fronte al bisogno https://www.lanuovariviera.it/category/eventi/la-musica-dei-queen-in-piazza-giorgini-per-la-festa-dellavis/.

In Toscana https://web2.e.toscana.it/crs/meteo/ situazione in miglioramento rispetto alle ultime settimane: urgenza per il B+, emergenza per lo 0-, e situazione sotto controllo per gli altri gruppi.

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Per contribuire a ripianare la situazione, raccolta speciale Fratres in Garfagnana e nella Mediavalle del Serchio (Lucca) http://www.luccaindiretta.it/mediavalle-e-garfagnana/item/97597-alla-misericordia-di-borgo-donatori-di-sangue-in-festa.html.

A Cuneo, invece, https://www.cuneodice.it/curiosita/cuneo-e-valli/associazione-sos-solidarieta-organizzata-del-sangue_8377.html numeri rilevanti per l’associazione S.O.S (Solidarietà organizzata sangue) che è attiva da 26 anni sul territorio con più di 400 donatori iscritti.

Ricordiamo, infine, che con la nuova riforma del terzo settore è confermata la possibilità per ciascun cittadino di devolvere il proprio 5×1000 alle associazioni di donatori per aiutare il sistema trasfusionale in modo più rapido, diretto e trasparente.

Ecco come saperne di più: per Avis https://www.avis.it/2016/05/24/dona-il-tuo-5×1000-ad-avis-nazionale/, per Fidas direttamente in homepage http://fidas.it/, per Fratres http://www.fratres.it/link-utili/5xmille#.WV4Dd4jyi00 e per la Croce Rossa Italiana https://www.cri.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/30902.

Riceviamo e con piacere pubblichiamo il codice Fiscale della Fidas Genova (80043430109) per la stessa iniziativa.

 

La nuova riforma del terzo settore e il sistema sangue

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È di pochissimi giorni fa una notizia accolta con molta soddisfazione da tutto il mondo del volontariato italiano, e di conseguenza dalle principali associazioni di donatori di sangue come Avis, Fidas, Fratres e Croce Rossa: la riforma del terzo settore è quasi completata, grazie all’approvazione definitiva, il 28 giugno 2017, dei decreti attuativi della legge delega, a proposito della possibilità di devolvere alle imprese sociali il 5 per mille, sulla conformazione dell’Impresa Sociale e sul codice del Terzo Settore.

Il fatto nuovo, dunque, è la regolamentazione di un settore che come ha ricordato il ministro Poletti ha numeri cospicui, poiché formato da 300 mila associazioni, un milione di lavoratori e oltre 5 milioni di volontari.

Il fatto che un numero così alto di cittadini impegnati nel sociale ricevano un supporto politico e normativo per migliorare, almeno nel potenziale, il proprio livello di efficienza operativa e per abbattere quella frammentazione innescata dalla normativa precedente, è sicuramente un fattore di grande importanza per raccogliere la sfida al futuro e affrontarlo con ottime possibilità d’innovazione.

Dal punto di vista dell’universo sangue, sul terzo settore si è sempre espresso in modo molto deciso l’ex presidente Avis Vincenzo Saturni, augurandosi a gran voce (l’ultima volta nel suo intervento al World Blood Donor Day svoltosi a Roma https://www.buonsangue.net/eventi/world-blood-donor-day-2017-donatori/) che il terzo settore non fosse aperto al profit. Così è accaduto, giacché le imprese profit potranno partecipare solo in forma limitata e non di controllo.

Così, piuttosto soddisfatto della riforma si è detto il neo presidente Avis Alberto Argentoni, che, come recita il comunicato di presentazione della riforma https://www.avis.it/2017/06/28/riforma-terzo-settore-approvati-decreti-attuativi-su-5-per-mille-e-impresa-sociale-il-commento-di-avis/) sul sito ufficiale Avis ha dichiarato: “Siamo soddisfatti dell’approvazione della riforma, che permetterà di consolidare e sviluppare l’apporto del Terzo Settore allo sviluppo sociale ed economico della nostra nazione. Siamo consapevoli che il percorso attuativo sarà lungo e richiederà impegno e responsabilità. Apprezziamo che alcune delle nostre osservazioni siano state recepite nel parere approvato dalla Commissione Lavoro del Senato”

Ecco invece, più in dettaglio, i 5 punti approvati attraverso i decreti attuativi:

1) Una nuova definizione di Terzo Settore che consente una più precisa individuazione di chi può farne parte e di chi no, indicando chiaramente, seconda una forma di regolazione generale, quali enti e soggetti possono partecipare alla sua composizione.

2) La predisposizione di un Registro Unico, utile a regolamentare le molte situazioni controverse, opache e poco trasparenti. Il registro sarà gestito su scala regionale pur facendo parte di un’unica piattaforma nazionale.

3) La presenza di una dotazione finanziaria di 190 milioni di euro, per il 60% corrispondenti a incentivi e detrazioni di carattere fiscale, e per il 40% volti a realizzare il Registro nazionale, e a sviluppare il Fondo per i progetti innovativi futuri e il potenziamento del servizio civile.

4) Il Decreto sull’impresa sociale, che regola alcuni aspetti chiave del sistema e amplia i settori di attività delle imprese sociali, allargandole ad ambiti come micro-credito, il commercio equo, l’alloggio sociale, l’inserimento lavorativo di soggetti svantaggiati e l’agricoltura. Sotto il profilo economico, inoltre, grazie al decreto sarà consentita una parziale e limitata distribuzione degli utili con una minima apertura del terzo settore alle imprese profit (sia pure in forma limitata e non di controllo) o le amministrazioni pubbliche. Per facilitare gli investimenti, si è invece scelta una strada già battuta per le start up innovative, con il 30% di detrazioni fiscali in più in chi decide di investire.

5) Infine il 5 per mille, che i contribuenti potranno devolvere al terzo settore no profit con un iter di erogazione più veloce, diretto e trasparente.

 

Alberto Argentoni, nuovo presidente di Avis Nazionale: “Che cosa faremo per migliorare la raccolta”.

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Un lungo percorso associativo che lo ha visto impegnato in tutte le dimensioni, dalla provinciale alla nazionale, e un impegno costante nella vita pubblica. Alberto Argentoni ha 58 anni, in passato è stato anche il sindaco di Eraclea (Venezia) ed è medico di medicina generale: è lui l’uomo scelto dal consiglio nazionale di Avis per traghettare l’associazione di donatori più grande d’Italia, che quest’anno festeggia i suoi 90 anni, verso il centenario. Per Avis tratta di una scelta in continuità con il lavoro svolto dal presidente uscente Vincenzo Saturni, giacché Argentoni nel vecchio esecutivo era stato vice presidente dal 2013. Saranno molte le sfide da affrontare nel prossimo mandato, e noi di Buonsangue abbiamo chiesto ad Argentoni il suo pensiero su temi chiave per il sistema sangue, come autosufficienza ematica, frazionamento del plasma e rapporti tra associazioni e istituzioni. Ecco che cosa ci ha detto.

Dottor Argentoni, per cominciare congratulazioni e un sincero “In bocca al lupo” per la sua nuova carica. Ho potuto seguire molto da vicino le attività di Avis negli ultimi mesi della gestione del dottor Saturni, e ho constatato quanto sia bella e difficile la missione di un’associazione di volontari così vasta. Lei viene da un lungo e proficuo percorso in Avis: mi può descrivere cosa significa per lei farne parte, e oggi, dirigerla?

Sono in Avis da moltissimo tempo grazie all’influenza di mio padre, con un legame molto forte, e dopo aver occupato tutti i ruoli, dalla presidenza provinciale a Venezia (dal 1999 al 2004 n.d.r.) a quella regionale in Veneto (dal 2005 al 2013 n.d.r.) passando per i quattro anni da vice presidente (dal 2013 al 2017 n.d.r.), ora sono arrivato al ruolo di presidente nazionale. Ci troviamo a lavorare con una realtà grandissima, basti pensare che circa il 70% della raccolta associata in Italia passa per Avis. Dopo così tanta esperienza e dopo essere passato per tutti i livelli delle sedi decisionali, diciamo che conosco i meccanismi, e speriamo di poter lavorare al meglio in vista dei principali obiettivi programmatici.

Entriamo nel vivo dei temi programmatici: l’autosufficienza ematica è un asset strategico importante per qualsiasi Paese. In Italia va mantenuta sul piano degli emoderivati e migliorata sul piano della raccolta del plasma: come si ottengono questi obiettivi?

Ci dobbiamo lavorare tutti i giorni. L’autosufficienza dei globuli rossi non va mai data per acquisita e va ottenuta attraverso molta attenzione per ciò che riguarda governabilità e programmazione, ma la situazione è sotto controllo e abbiamo la capacità di governarla anche nel futuro. Per quello che riguarda il plasma ci troviamo di fronte a un asset importantissimo e bisogna lavorare in linea con gli obiettivi del Piano Nazionale Plasma 2020 (https://www.buonsangue.net/politiche/approvato-il-piano-nazionale-plasma-pnp-2016-2020-i-principi-guida-verso-lobiettivo-dellautosufficienza/). Ad alcune regioni, sul piano della raccolta del plasma saranno chiesti dei miglioramenti cospicui e sforzi notevoli per raggiungere aumenti piuttosto ambiziosi (anche del 40% n.d.r.). In questo senso, per la raccolta, un’associazione come Avis deve dare molto, e lo sforzo comune dovrà essere quello di oliare alcuni meccanismi e di lavorare molto anche sul piano della promozione della cultura del dono.

Avis ha molto a cuore l’obiettivo di aiutare i donatori che lavorano, soprattutto giovani, a trovare spazi per il dono che non si sovrappongano con gli orari lavorativi. Quanto è importante migliorare l’organizzazione del sistema sotto tale aspetto?

 In quest’ottica ci sono alcuni aspetti da chiarire. Abbiamo purtroppo dei vincoli organizzativi per l’accesso ai centri di raccolta che impegnano il personale sanitario. Ci sono problemi di accessibilità ai centri per questioni di laboratorio e per la copertura dell’assistenza sanitaria alle trasfusioni. Anche il trasporto degli emoderivati è un fattore di organizzazione che presenta alcuni problemi logistici. Poi c’è anche un problema culturale che in una certa misura, facendo autocritica, è una nostra responsabilità: c’è una tendenza diffusa nel donare sempre al mattino, e quindi – nonostante le aperture pomeridiane nei centri trasfusionali – l’affluenza media è troppo bassa. Così, anche quando s’iniziano esperimenti di questo tipo con aperture allargate, finiscono per durare troppo poco perché non si può garantire una giusta affluenza.

Come si superano questi problemi?

Con un incremento della cultura del dono, dell’informazione, con una migliore organizzazione logistica e con l’applicazione delle regole di Patient Blood Management. All’estero, in alcuni Paesi, si dona dalla mattina alla sera e poi le persone si recano normalmente al lavoro. In Italia c’è invece, per fortuna, un’attenzione massimale alla sicurezza post-trasfusionale, tanto che la legge italiana prevede il riposo dalla giornata lavorativa dopo la donazione, che è un criterio di salvaguardia della salute pubblica come bene comune.

 Passiamo alla situazione dei cittadini migranti. Sono una risorsa importante per il sistema trasfusionale?

Per i cittadini migranti la possibilità di donare è anche un fatto simbolico, una dimostrazione di integrazione per famiglie che hanno scelto l’Italia come secondo paese e che cominciano a mettere al mondo figli italiani. È molto bello anche per noi, come associazione, contribuire al fattore integrazione attraverso la donazione del sangue. Poi naturalmente ci sono i fattori sanitari di cui bisogna tener conto. In primo luogo la capacità dei cittadini stranieri di comprendere ciò che chiediamo nei nostri questionari affinché siano mantenuti sempre altissimi gli standard di sicurezza, per esempio sul piano dell’anamnesi e dei criteri di autoesclusione; è importante anche che sappiano esprimere al meglio gli eventuali disagi e i comportamenti a rischio. Infine ci sono i criteri di idoneità, giacché molti dei cittadini migranti che arrivano vengono da situazioni delicate, e sempre per problemi di sicurezza, passa del tempo prima che possano donare.

Lei è veneto, quindi conoscerà bene la questione che si è sollevata nel sistema sangue italiano rispetto al bando NAIP del raggruppamento guidato dalla Regione Veneto per il frazionamento del plasma in conto-lavoro, con le polemiche legate soprattutto al rapporto abnorme tra prezzo e qualità della gara, addirittura 90% a 10%. Cosa pensa di quel bando così criticato dalla maggior parte dei donatori?

 Il 10% della qualità è relativo, non farei un collegamento così immediato. Sulla strategia che si è scelta nel raggruppamento regionale veneto non sta a me giudicare, ma quello che posso dire è che sono rimasti fuori alcuni prodotti che sicuramente erano importanti nell’ottica dell’autosufficienza regionale, e questo è sicuramente un dispiacere. L’ente pubblico deve garantire a tutti i pazienti i prodotti per le cure, e non è un bene mettere a rischio un’autosufficienza che negli anni era ormai consolidata, anche perché di certo l’autosufficienza potrà avere qualche problema se non ci sarà una totale armonia tra i quattro bandi diversi dei vari raggruppamenti regionali.

Il bando lanciato dal raggruppamento regionale con a capo l’Emilia Romagna ha principi totalmente differenti, più equilibrati, e comprende anche la valutazione del pittogramma. È quella la direzione in cui procedere, secondo lei, anche per i bandi dei raggruppamenti mancanti con a capo Lombardia e Toscana?

 È da vedere che tipo di risultati arriveranno. Delle due gare, una, quella veneta, è acquisita. L’atra è ancora in corso. In Veneto si è scelto di puntare soprattutto su tre prodotti e di privilegiare l’aspetto economico, in Emilia c’è stato più equilibrio nel considerare tutti i fattori. Da un lato sono tranquillo che in nessuna regione mancherà mai nulla ai pazienti, ma quello che bisognerà capire è quali sono i metodi e le strategie migliori per raggiungere determinati obiettivi, cioè valorizzare al meglio la risorsa nazionale.

Nulla di quanto viene donato deve essere sprecato, giusto?

Va capito quanto vale ciascuna strategia andando oltre la questione dei costi, perché la priorità è valorizzare la raccolta della risorsa sangue e la materia biologica donata al 100% e a 360 gradi. Va aggiunto che quello del frazionamento in conto-lavorazione con i nuovi bandi di gara è uno scenario abbastanza all’inizio, e ci vorrà tempo per valutare le scelte diverse.

Mancano ancora i bandi di due raggruppamenti…

Io sono abbastanza contento che i bandi regionali stiano arrivando progressivamente, con gradualità, a distanza di tempo, perché così le regioni che vengono dopo possono coordinarsi con i bandi precedenti per regolarsi sul lavoro fatto da altri.

Per un sistema trasfusionale che funzioni, il rapporto costruttivo tra le “tre gambe” (donatori, istituzioni, professionisti del settore) è importantissimo. Ogni tanto le dichiarazioni del ministro Lorenzin in questo senso lasciano sconcertati (come quando definì i plasmaderivati una fonte di pericolo per i donatori https://www.buonsangue.net/news/plasmaderivati-fonte-pericolo-pazienti-cosi-la-ministra-lorenzin-seppellisce-mondo-dei-donatori/), ma collaborare con settori come l’istruzione e lo sport può essere importante per incrementare la raccolta. Cosa farà Avis in questa direzione?

Abbiamo in atto da tempo dei protocolli con il ministero dell’Istruzione e collaboriamo attivamente con il mono dello sport. È un asset consolidato. Abbiamo avuto collaborazioni proficue con molte federazioni e con la Lega Calcio, e di certo faremo altre iniziative sul piano nazionale e anche su quello locale. Sicuramente sport e dono sono mondi in sinergia che possono contare sulla condivisione di valori comuni come solidarietà, generosità, altruismo e responsabilità nel lavoro di squadra che si ritrovano a pieno nell’atto del dono del sangue. Inoltre lo sport è un veicolo perfetto per la promozione di una cultura sui corretti stili di vita per l’idoneità a donare e per convogliare i giovani.

GeoBlood e Plasma Italia: due progetti in sinergia tra ministero della Salute e Centro Nazionale Sangue

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Migliorare la raccolta del plasma e crescere sul piano delle strategie di Patient Blood Management (qui un approfondimento sul tema https://www.buonsangue.net/politiche/il-patient-blood-management-cose-e-cosha-cambiato/): ecco le motivazioni sistemiche alla base di due nuovi progetti mediatici voluti e realizzati dalla sinergia tra ministero della Salute e Centro Nazionale Sangue, ovvero il sistema di localizzazione GeoBlood e il portale Plasma Italia.

Ad annunciare le iniziative è stato proprio Giancarlo Liumbruno, presidente del Centro Nazionale Sangue, nel suo intervento in occasione del World Blood Donor Day 2017 svoltosi a Roma all’auditorium del ministero della Salute in via Giorgio Ribotta.

Ma in cosa consistono i nuovi progetti?

GeoBlood (https://cns.sanita.it/GEOBLOOD/) è un sistema molto utile per la geo-localizzazione dei punti di raccolta sangue più vicino a chi lo consulta su tutto il territorio italiano. Con GeoBlood basta inserire la propria posizione nell’apposita stringa o collegarsi al sito con in funzione il GPS del proprio smartphone per ottenere il percorso migliore per raggiungere il più vicino centro trasfusionale. Naturalmente però, sarà possibile anche visionare l’intera mappatura della totalità dei centri trasfusionali e dei punti di raccolta, regione per regione e divisi per appartenenza alle associazioni di donatori, per il più completo dei servizi al cittadino.

Plasma Italia è invece un’iniziativa in preparazione che sarà attiva molto a breve: si tratta di un portale in cui sarà descritto e raccontato l’intero percorso della donazione del plasma, dalla trasfusione fino alla produzione di medicinali, attraverso infografiche ed interviste. Il portale è stato pensato e realizzato insieme alle associazioni di volontari e alle società scientifiche, e servirà, dunque, per illustrare al pubblico il funzionamento del mondo del plasma a 360 gradi, proprio a sottolinearne l’importanza strategica futura e la volontà istituzionale, nel prossimo quinquennio, di accrescere la raccolta del plasma progressivamente. A cosa serve il plasma, come si dona, a cosa servono i farmaci salva vita, come avviene il frazionamento: il sistema sarà sviscerato sotto ogni profilo, passaggio per passaggio, per aumentare i livelli di consapevolezza collettivi e avvicinare tutti i donatori alla donazione per aferesi.

 

 

 

Il 14 giugno 2017 sarà il World Blood Donor Day: ecco tutti gli eventi in Italia

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Un grande evento a Roma il 14 giugno, organizzato dal ministero della Salute e arricchito dalla presenza di tutte le associazioni di volontariato che formano il sistema sangue: l’incontro “Il Sistema sangue nazionale: un’eccellenza italiana” sarà il momento clou in Italia per festeggiare il World Blood Donor Day 2017 https://www.buonsangue.net/eventi/il-14-giugno-giornata-mondiale-del-donatore/.

All’Auditorium del ministero, in viale Ribotta 5, è previsto anche l’intervento d’apertura del ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, che avrà modo, così, di superare definitivamente l’incidente dello scorso 11 aprile, quando con una sola frase infelice rischiò di cancellare gli ultimi 14 anni di donazioni volontarie trascorsi in Italia senza infezioni contratte per via trasfusionale: https://www.buonsangue.net/news/plasmaderivati-fonte-pericolo-pazienti-cosi-la-ministra-lorenzin-seppellisce-mondo-dei-donatori/.

Il programma giornaliero proseguirà con grande ricchezza di temi con l’intervento di Giancarlo Maria Liumbruno, presidente del Centro nazionale sangue, che spiegherà quali sono le peculiarità del sistema sangue italiano, quali le eccellenze e verosimilmente quali dovranno e potranno essere gli obiettivi di sistema nel prossimo quinquennio, anche alla luce del calo dei donatori di cui abbiamo parlato qualche giorno fa: https://www.buonsangue.net/dono/calo-delle-donazioni/.

Spazio poi alle commistioni con due universi vicini per natura all’universo sangue, giovani e sport: alle 11 è previsto l’intervento del sottosegretario di stato del ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca Vito De Filippo che parlerà di come portare la cultura del dono nella scuola e nell’università, per avvicinare le nuove generazioni ai centri trasfusionali e innescare il necessario ricambio; mentre a seguire ci sarà il presidente del Coni, Giovanni Malagò, per discutere di sport e donazione, giacché proprio i campioni dello sport nazionale, a partire dagli olimpionici fino al celebratissimo mondo del calcio, appaiono tra i testimonial più efficaci per diffondere il più possibile l’idea che il dono del sangue, perché il sangue è un bene che può servire a tutti in qualsiasi momento, importante come cibo, acqua e ossigeno.

Il finale di giornata sarà invece dedicato alle esperienze sul campo, prima con le parole di ciascun presidente associativo nazionale di Avis, Fidas e Fratres, poi con testimonianze dirette di donatori e pazienti.

E nel resto d’Italia? Il World Blood Donor Day non si celebrerà soltanto a Roma in modo istituzionale, e anzi, moltissime iniziative sono previste in tutta Italia, da nord a sud.

Ecco le principali: la Brianza sarà disseminata di gazebi e punti informazione utili per aumentare il livello di consapevolezza del pubblico sulla donazione del sangue https://www.mbnews.it/2017/06/giornata-mondiale-del-donatore-di-sangue-dona-ora-e-dona-spesso-avis-coinvolgera-di-piu-giovani-monza-brianza-informazioni-nova-milanese-brugherio/; sempre in Lombardia, a Caronno, in provincia di Varese, spazio a una fiaccolata celebrativa http://www.varesenews.it/2017/06/accendi-la-fiamma-della-solidarieta/627752/, mentre a Magenta (Milano) e Costa Masnaga sarà la musica https://www.ticinonotizie.it/56662-2/ a nobilitare gli intenti celebrativi delle Avis locali http://www.lecconotizie.com/notizie-brevi/rock-n-blood-il-18-giugno-levento-dellavis-a-costa-masnaga-387580/.

In Piemonte, a Busca, in provincia di Cuneo, tutto anticipato a domenica 11 giugno, con iniziative per coinvolgere i giovani: http://www.targatocn.it/2017/05/31/leggi-notizia/argomenti/saluzzese/articolo/a-busca-la-festa-provinciale-del-donatore-di-sangue.html;

Passiamo all’Emilia Romagna: a Ferrara, il dono del sangue diventa il tema della serata del 14 giugno durante il Centro Street festival, nota rassegna cittadina dedicata all’arte e alla fotografia http://lanuovaferrara.gelocal.it/tempo-libero/arte-e-fotografia/evento/cento_street_festival_2017-165881.html, mentre a Piacenza grande concerto Gospel organizzato da Avis http://www.ilpiacenza.it/eventi/concerto-placentia-gospel-choir-avis-piazza-cavalli-16-giugno-2017.html.

In Puglia, a Lucera, triangolare calcistico per aggiudicarsi l’Avis Cup: http://www.foggiatoday.it/eventi/avis-cup-triangolare-calcio-lucera-giornata-mondiale-donatore-sangue.html, mentre a Foggia concerto della Musicomio Band a tema donazione, intitolato “Lasciatemi donare”, vero momento clou della festa del donatore che andrà in scena per l’intera giornata con altre attrazioni tra cui la clownterapia http://www.teleradioerre.it/foggia/106503/Lasciatemi-donare-Musicomio-band-testimonial-per-Avis-Foggia.

 Il World Blood Donor Day 2017 non sarà soltanto feste, promozione e concerti ma anche raccolte speciali: a Roma, sinergia inedita tra il quotidiano Il Messaggero e le forze di Polizia, con un’autoemoteca che sosterà dalle 8 alle 11 del mattino davanti la sede del giornale in via del Tritone, allo scopo di attutire la carenza sangue che attanaglia il Lazio e non solo nelle ultime settimane:  http://www.ilmessaggero.it/roma/cronaca/emergenza_sangue_il_14_giugno_donazioni_messaggero_volontari_polizia-2488098.html; autoemoteca attiva per una raccolta speciale anche ad Andria (Bari) https://www.andriaviva.it/notizie/14-giugno-avis-giornata-mondiale-del-donatore/, con sconti speciali per chi donerà in molti esercizi commerciali cittadini. A Imperia, in Liguria, apertura speciale per tutto il giorno del centro trasfusionale locale http://www.imperiapost.it/254852/imperia-mercoledi-14-giugno-la-giornata-internazionale-della-donazione-di-sangue-la-fidas-in-festa-il-programma. Infine, la Toscana: a Nottola e Campostaggia, in provincia di Siena, aperture speciali per i centri trasfusionali locali http://www.sienafree.it/salute-e-benessere/257-salute/90619-nottola-e-campostaggia-in-prima-linea-per-le-donazioni-di-sangue: anche in Toscana, infatti, così come si può monitorare costantemente sul sito del Meteo del sangue https://web2.e.toscana.it/crs/meteo/, non è ancora rientrata del tutto l’emergenza per il gruppo 0+ e 0-, così come per A+ B+ e AB-.

 

 

Conferenza Stato-Regioni del 25 maggio: stanziati investimenti per il sistema e ribadito lo schema tipo di convenzione tra strutture trasfusionali

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Decisioni importanti per il sistema trasfusionale sono arrivate dalla Conferenza Stato-Regioni del 25 maggio 2017, a Roma, che al punto 2 dell’ordine del giorno si proponeva di discutere “L’accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sullo Schema tipo di convenzione tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private accreditate e non accreditate, prive di servizio trasfusionale, per la fornitura di sangue e suoi prodotti e di prestazioni di medicina trasfusionale”.

Lo schema di convenzione tipo stabilisce in toto i rapporti tra le strutture trasfusionali sul territorio italiano per quel che riguarda i movimenti del sangue e degli emocomponenti, e regola il funzionamento delle prestazioni in fatto di medicina trasfusionale.

Ma quali sono i punti salienti dell’accordo?

  1. In primo luogo, gli scambi interregionali continueranno a essere regolati in base alla tariffe unitarie stabilite nella Conferenza del 20 ottobre 2015, consultabili a questo link: https://www.avis.it/wp-content/uploads/userfiles/file/Accordo%20CSR%2020_10_2015_Prezzo%20unitario%20cessione%20emocomponenti%20plasmaderivati.pdf
  1. In nessun caso, il costo degli emoderivati e delle prestazioni in fatto di medicina trasfusionale potranno essere addebitate ai pazienti.
  1. Alle regioni è affidato il controllo nell’ambito “della preparazione e applicazione degli emocomponenti autologhi per uso non trasfusionale”.
  1. I costi del trasporto di sangue ed emoderivati sono a carico della struttura sanitaria ricevente.
  1. Tutte le convenzioni tra strutture trasfusionali dovranno essere stipulate entro e non oltre il 31 dicembre 2017.

La conferenza è servita anche per stanziare finanziamenti alla rete trasfusionale per un milione e cinquecentomila euro, utili a raggiungere tre obiettivi primari considerati strategici. In primo luogo gli investimenti serviranno a raggiungere l’autosufficienza (sia regionale che nazionale) in fatto di emocomponenti e plasmaderivati, ma obiettivi per niente secondari saranno la messa a norma delle strutture e dei sistemi operativi verso una sempre maggiore conformità con le norme europee, e il miglioramento dei sistemi di emovigilanza, nel nome della sicurezza e della qualità delle trasfusioni.

Lo schema base della convenzione, nella sua versione integrale, è consultabile a questo link: http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato3454384.pdf

 

 

 

Giorni di festa e di eventi per i donatori, ma le prossime ore sono decisive per il plasma in Liguria

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Giorni di festa nel Paese, e per fortuna, anche di attenzione al prossimo, con molti eventi rilevanti per il sistema sangue e i donatori.

Una manifestazione su tutte: la 36esima Giornata del donatore organizzata da Fidas a Milano, evento che ha contato più di 10 mila partecipanti a sfilare per la città, per ribadire quanto l’azione del dono sia esperienza significativa a 360 gradi sia per chi dona che per chi riceve, in un’osmosi poco raccontata, poco ravvisata, eppure basilare per far comprendere al prossimo tutta la bellezza e il senso di completezza racchiusi in un solo gesto.

La Giornata del donatore è stata l’epilogo festoso del 56esimo Congresso Nazionale Fidas, svoltosi a Bergamo, occasione che ha riunito più di 200 delegati provenienti da tutta Italia e momento utile per pianificare gli sforzi futuri dell’associazione nell’ottica della partecipazione dei volontari donatori all’efficienza del sistema sanitario nazionale.

Molte, inoltre, le iniziative speciali per la donazione in tutta Italia, da Alba, in Piemonte, http://atnews.it/attualita-albese/17018-festa-per-l-anniversario-del-gemellaggio-tra-l-avis-di-alba-e-i-donatori-di-sangue-di-saint-tropez-sainte-maxime-e-la-croix-valmer.html fino a Campobello di Licata in Sicilia http://www.canicattiweb.com/2017/05/01/campobello-di-licata-giornata-donazione-avis-raccolte-13-sacche-di-sangue/.

Ma già da oggi, l’attenzione del sistema sangue  torna sulla Liguria.

I giorni di festa in questo caso hanno contribuito a mettere in ombra e posticipare la resa dei conti su una questione di scottante attualità che ha messo in allarme i donatori locali, a partire dalla Fidas del presidente regionale Emanuele Russo https://www.buonsangue.net/news/conto-lavorazione-liguria-e-russo-la-situazione-critica-tutelare-donatori/ all’Avis regionale del presidente Alessandro Casale https://www.buonsangue.net/news/conto-lavorazione-del-plasma-liguria-funzionamento-della-filiera/.

Qui il riassunto dettagliato dell’intera vicenda https://www.buonsangue.net/news/frazionamento-del-plasma-liguria-grave-stallo-nel-passaggio-consegne-momenti-chiave-determinato-situazione-critica/ che, lo ricordiamo, proprio il primo maggio (ieri) prevedeva il passaggio di consegna tra aziende (da Kedrion a CSL-Behring)  nell’attività di frazionamento in conto-lavoro del plasma per la produzione di farmaci plasmaderivati.

Saranno arrivate le nuove disposizioni ai centri trasfusionali sulla regolare attività di raccolta o ancora si naviga nel buio?

Già nelle prossime ore noi cercheremo di approfondire l’argomento e di informare i cittadini, donatori e non, su un caso che dovrebbe interessare da vicino l’intera comunità.

Frazionamento del plasma in Liguria: grave stallo nel passaggio di consegne. I momenti chiave che hanno determinato una situazione critica

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Il tema del momento per il sistema sangue in Italia è la nuova, critica situazione che si sta delineando in Liguria nel processo di frazionamento del plasma raccolto dai donatori.

Buonsangue sta seguendo la vicenda con molta attenzione, ma per chiarezza è meglio ricapitolare la serie di eventi che sta portato allo stallo nel processo di frazionamento del plasma in conto-lavorazione, in occasione della staffetta (ufficialmente effettiva dal primo maggio 2017) tra l’azienda produttrice uscente, Kedrion, e la nuova vincitrice dell’appalto, CSL Behring.

Il plasma raccolto, come vi abbiamo raccontato, rischia di non poter essere ritirato dalla CSL Behring a causa di incongruenze tra i centri trasfusionali liguri e i protocolli GMP aziendali. Le GMP (Good Manufacturing Practices o Norme di Buona Fabbricazione) sono le regole che i metodi, le attrezzature, i mezzi e la gestione delle produzioni per assicurarne gli standard di qualità interni. Un problema che bisognava risolvere per tempo.

Ricapitoliamo allora, attraverso alcuni momenti chiave, gli eventi che hanno generato questa situazione problematica, a noi ben spiegata dai presidenti delle associazioni dei donatori volontari: Alessandro Casale (Avis Liguria) https://www.buonsangue.net/news/conto-lavorazione-del-plasma-liguria-funzionamento-della-filiera/ ed Emanuele Russo (Fidas Liguria) https://www.buonsangue.net/news/conto-lavorazione-liguria-e-russo-la-situazione-critica-tutelare-donatori/:

  1. A marzo 2016 il raggruppamento regionale con regione guida il Veneto (con Liguria, Abruzzo, Basilicata, Friuli Venezia Giulia, Umbria, Valle d’Aosta, e le Province Autonome di Trento e Bolzano) firma il nuovo accodo NAIP per il servizio in conto-lavoro del frazionamento del plasma con la ditta australiana CSL Behring: https://www.buonsangue.net/senza-categoria/lautosufficienza-ematica-in-italia-passa-per-laustralia/
  1. L’accordo scatena presto polemiche per alcune sue caratteristiche, in primo luogo per la sproporzione nell’attenzione data al prezzo (90%) e alla qualità (10%) e per il numero di prodotti plasmaderivati obbligatori, solo 3, previsi dall’accordo, a discapito della comunità emofilica veneta https://www.buonsangue.net/politiche/accordo-veneto-csl-behring-i-dubbi-sullefficacia-e-la-sottovalutazione-della-comunita-emofilica/
  1. Al Festival della Salute a Montecatini, ottobre 2016, l’avvocato Toscano, spiega perché i ricorsi sull’infondatezza normativa del nuovo accordo, sono fondati: https://www.buonsangue.net/uncategorized/festival-della-salute-a-montecatini-le-critiche-di-toscano-tutte-le-carenze-dellaccordo-veneto-csl-behring/
  1. A fine novembre viene approvato il Piano Nazionale Plasma 2016-2020 che fissa obiettivi ambiziosi per accrescere l’autosufficienza nazionale in fatto di raccolta e frazionamento del plasma raccolto sul territorio nazionale: https://www.buonsangue.net/politiche/approvato-il-piano-nazionale-plasma-pnp-2016-2020-i-principi-guida-verso-lobiettivo-dellautosufficienza/
  1. A fine dicembre vengono fuori i termini della gara per l’assegnazione del frazionamento in conto-lavoro nel raggruppamento regionale che ha come regione guida l’Emilia Romagna. I termini di gara sono molto differenti rispetto a quelli del Veneto, giacché nel bando emiliano la qualità vale il 60% e il prezzo il 40%. https://www.buonsangue.net/plasma/bandi-per-il-frazionamento-del-plasma-in-conto-lavorazione-facciamo-un-confronto-diretto-tra-veneto-ed-emilia/

Pare quindi evidente che le polemiche sul Veneto non solo non erano infondate ma hanno anche “insegnato” qualcosa.

  1. Il 30 gennaio 2017 Gianfranco Massaro (Presidente Avis Molise e FIODS), ribadisce in un’intervista a Buonsangue come il fattore qualitativo debba essere considerato primario nella gare per il frazionamento in conto-lavorazione: https://www.buonsangue.net/interviste/gianfranco-massaro-nei-bandi-sul-frazionamento-del-plasma-il-fattore-qualitativo-e-il-piu-importante/
  1. A marzo 2017, la Toscana è la prima regione italiana a formalizzare l’utilizzo, sui propri plasmaderivati, del pittogramma etica, un simbolo che certifica che i farmaci che lo presentano sono stati prodotti con plasma raccolto in Italia: https://www.buonsangue.net/eventi/pittogramma-etico-sugli-emoderivati-la-toscana-la-regione-ad-applicarlo/

I problemi in Liguria nascono dunque da un bando di gara che, alla prova dei fatti, si sta rivelando abbastanza, forse troppo deficitario. In controtendenza, per altro, con i molti passi in avanti compiuti dal sistema sangue in questi ultimi 12 mesi, in direzione del principio di ottimizzazione di sistema, verso gli obiettivi collettivi, della comunità intera, di accrescere i livelli di autosufficienza ematica nazionale e di qualità e sicurezza di tutta la filiera del dono.

 

La speranza, allora, in attesa di saperne di più dalla Liguria, è che a tutti questi piccoli e faticosi passi in avanti, non corrisponda un grande passo indietro.

 

Conto-lavorazione del Plasma: in Liguria qualcosa non va. A rischio il funzionamento della filiera produttiva?

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Lo abbiamo scritto molte volte: il tema della raccolta e del frazionamento industriale del plasma per la produzione di plasmaderivati è tra i più importanti per il corretto funzionamento e l’ottimizzazione dell’intero sistema sangue.

Per questo, abbiamo seguito molto da vicino le vicende riguardanti i bandi per il conto-lavorazione in Veneto prima, e poi in Emilia, e seguiremo con la stessa attenzione ogni step dei bandi che ancora mancano, nelle regioni guida Toscana e Lombardia.

Intanto però, notizie di un certo rilievo arrivano dalla Liguria, regione che appartiene al raggruppamento che ha come regione guida il Veneto assieme ad Abruzzo, Basilicata, Friuli Venezia Giulia, Umbria, Valle d’Aosta, e le Province Autonome di Trento e Bolzano.

Cosa succede in Liguria? Succede che dopo i ricorsi, i dubbi sui requisiti di partecipazione alle gare, rapporto prezzo/qualità totalmente sbilanciato a favore del prezzo, la gara del Veneto non smette di far parlare di sé; ma quello che è emerso nelle ultime ore però è una problema del tutto nuovo: ciò che è in discussione è il funzionamento del processo standardizzato di frazionamento del plasma raccolto.

Noi, per saperne di più, abbiamo interpellato Alessandro Casale, Presidente Avis Liguria, che in pieno divenire (tutto si sta definendo meglio in questi giorni) ci ha un po’ chiarito il quadro.  Ecco le sue parole:

“Il sistema trasfusionale, come si sa bene, funziona con il sangue o il plasma che si raccolgono nei centri trasfusionali e che poi possono essere utilizzati sia per bisogni immediati nelle strutture ospedaliere, oppure essere inviati all’industria del frazionamento per ottenere i farmaci plasmaderivati. In questo senso, in Liguria siamo in un momento di transizione. Tra poco (il 1 maggio, n.d.r.) la nostra regione cambierà azienda per il servizio in conto-lavorazione, passando da Kedrion a CSL-Behring. La CSL-Behring è partita con una serie di audit per capire se tutti i vari step del processo sono conformi alla propria filiera di produzione. Non si tratta dell’accreditamento dei centri trasfusionali alla normativa europea, perché quel processo è già avvenuto, ma di standard GMP* non adeguati che potrebbero provocare dei restringimenti e rendere difficile la raccolta. In questo momento la situazione è in divenire, sono in corso gli audit e bisognerà verificare con il Centro Trasfusionale, ma a oggi non è da escludere la possibilità che si debba passare il plasma raccolto a qualche altra regione. Ripeto, ne sapremo di più nei prossimi giorni”.

Come sappiamo, la gara del Veneto, che risale al marzo 2016, ha lasciato non pochi strascichi polemici, da noi ampiamente documentati qui (https://www.buonsangue.net/uncategorized/la-gara-del-veneto-sarebbe-stata-possibile-con-il-nuovo-codice-unico-degli-appalti/), qui (https://www.buonsangue.net/eventi/festival-della-salute-a-montecatini-i-donatori-alzano-la-voce-non-ripetiamo-gli-errori-del-veneto/) e qui (https://www.buonsangue.net/plasma/bandi-per-il-frazionamento-del-plasma-in-conto-lavorazione-facciamo-un-confronto-diretto-tra-veneto-ed-emilia/).

Ora, sullo sfondo, c’è una nuova situazione poco chiara che merita di essere approfondita. Ciò che bisognerà evitare assolutamente è che qualsiasi tipo di disfunzione possa ostacolare il funzionamento di una filiera che negli ultimi anni ha ben funzionato in ogni sua componente, a tutela dei diritti dei cittadini e dello straordinario impegno quotidiano dei donatori, nel nome di uno dei principi etici che regolano il sistema sangue italiano, ovvero il principio di massima valorizzazione del dono e della materia biologica donata.

*GMP è un acronimo che indica le Good Manufacturing Practices o Norme di Buona Fabbricazione. Le GMP sono costituite da un insieme di regole che descrivono i metodi, le attrezzature, i mezzi e la gestione delle produzioni per assicurarne gli standard di qualità appropriati.