A Vimercate un caso di malasanità nel sistema trasfusionale: una sacca sbagliata toglie la vita a una donna di 84 anni

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È un caso che lascia straniti per l’apparente semplicità dei fattori che possono causare una morte evitabile.

Eppure è accaduto, e la notizia è entrata immediatamente nell’agenda setting nazionale. Ricapitoliamo per i pochi che non dovessero averla intercettata: a Vimercate, in provincia di Milano, uno scambio di sangue per omonimia ha causato la morte di una signora di 84 anni. Questa almeno è la prima ricostruzione dei fatti, confermata dalla dirigenza dell’ospedale.

La trasfusione, con una sacca di sangue di un gruppo diverso di quello della paziente ricoverata e già operata per un femore fratturato, avrebbe dunque provocato la reazione del suo stesso sistema immunitario.

Naturalmente è in corso un’inchiesta, e il nuovo ministro della salute Roberto Speranza ha già inviato gli ispettori del Centro nazionale sangue per ricostruire il caso e appurare cos’è accaduto in tutti i passaggi.

Ma aldilà delle responsabilità, che saranno accertate, il caso di Vimercate conferma ancora, una volta di più che sono i pazienti la parte debole e al tempo stesso più importante del sistema sanitario, e in questo caso, del sistema trasfusionale che è quello di cui ci occupiamo da vicino.

Ovviamente non è il caso di creare collegamenti forzati o strumentali, ma soltanto qualche giorno fa ci siamo soffermati sull’esigenza, espressa proprio dal Centro nazionale sangue, di lavorare sul lungo periodo per raggiungere il numero adeguato e congruo di professionisti trasfusionali in base alle esigenze del sistema, e di formarli nel modo migliore attraverso le scuole specialistiche. Abbiamo parlato di programmazione e di investimenti a garanzia del massimo livello di qualità nei servizi fondamentali per il cittadino come salute e istruzione, quelli che uno stato civile, moderno e responsabile non dovrebbe mai sottovalutare, nemmeno nei tempi in cui la gestione degli ospedali come pure aziende secondo i criteri radicali del libero mercato sposta l’attenzione sui meri numeri di bilancio.

Anche se alla fine dell’inchiesta dovesse certificare che è stato causato dall’errore del singolo, il caso di Vimercate mostra tuttavia quali possono essere gli effetti irreparabili dell’inefficienza, della distrazione e della superficialità. Ovvero tutto quello che bisognerà evitare in futuro attraverso il lavoro congiunto delle tre gambe del sistema sangue, associazioni, istituzioni, e professionisti della scienza medica.

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